示指背侧皮瓣修复拇指远端缺损16例

摘要：我科自1989年6月至1999年6月共收治拇指远端软组织缺损 99例，其中选择应用带血管蒂的示指近节背侧岛状皮瓣进行修复者 16例，取得了满意效果。现报告如下。 临床资料 (1)一般资料：本组男11例，女5例；年龄12～56岁，平均22岁。16例拇指远端缺损均为外伤，其中切割伤4例，绞轧伤8例，爆炸伤4例。受伤后至手术时间长9 h ，短1.5 h。(2)损伤类型:拇指腹侧与背侧斜形切割伤后，远端完全性离断但无条件再植者5例;单纯拇指远端皮肤撕脱，伸指肌腱与屈指肌腱外露，拇指甲床破坏者6例;拇指远端软组织缺损合并远端指间关节脱位2例;拇指远端软组织缺损合并远节指骨骨折者2例；拇指远端软组织缺损合并远端指骨骨折并脱位者1例。(3)早期修复情况:①6例单纯拇指远端软组织缺损者,行拇指远端彻底清创，软组织边缘修剪整齐，将设计妥当的带血管蒂的示指背侧皮瓣切取后，通过皮下隧道引至拇指远端，覆盖创面，间断缝合固定，适当加压包扎，皮瓣部分外露以便观察血运情况。②5例拇指远端腹侧或背侧斜形切割伤后，远端无再植条件，按单纯软组织缺损方法修复。③拇指远端软组织缺损合并远端指间关节脱位者2例均给予复位，8 mm直径克氏针固定后，再按单纯软组织缺损修复法修复。④拇指远端软组织缺损合并远节指骨骨折者 2例，将骨折端清创后复位，应用 8 mm直径克氏针固定，再按单纯软组织缺损修复法修复。⑤拇指远端软组织缺损合并远端指间关节脱位、远节指骨骨折者1例，行骨折复位、脱位整复，8 mm直径克氏针固定后，再按单纯软组织缺损修复法修复。⑥对软组织缺损伴有伸、屈肌腱损伤者，分别给予肌腱修复或移植，然后再按单纯软组织缺损修复法修复。(4)结果：本组16例皮瓣均成活，均获得较好的拇指外形和功能。 讨论 (1)笔者应用带血管蒂的示指背侧岛状皮瓣修复指端缺损，比传统的V-Y皮瓣有以下优点：①皮瓣血供良好，皮瓣内含有血管神经束，术后感觉良好；②皮瓣可根据拇指软组织缺损的范围而任意选择，可扩大或缩小；③皮瓣含有深筋膜、血管神经束，皮下软组织含量少，术中切取方便，成活率高。对拇指远端软组织因绞轧、爆炸或其他原因致伤者，本组亦采用带血管蒂的示指背侧皮瓣进行修复，效果优良，均达甲级愈合，术后功能恢复亦好。(2)手术要点：按传统方法清创。本组病例应用1:2 000的洗必泰浸泡患手10～15 min，浸泡前或浸泡时若有掌侧动脉出血应结扎血管；伤口边缘应切除0.2～0.3 cm，像卷席筒样将创面表面一层清除。本组中有2例爆炸伤暴露指骨表面且有灰尘沉着，2例绞轧伤指骨表面有油垢，均不易清除，用15号刀片彻底刮除后，再用洗必泰冲洗直至伤面清洁后行皮瓣移植。关于岛状皮瓣的厚度，本组切取厚度均至深筋膜，连同深筋膜一同切取。深筋膜内有丰富的血管和神经束。拇指指端Ⅰ期修复完善，皮瓣不仅可以成活，而且又获得了良好的血运和正常的感觉。皮瓣为带蒂岛状筋膜皮瓣，拇指尺侧隧道分离要适度，既要顺利通过皮瓣，又不要使隧道太松或太紧，过紧皮瓣不易通过隧道，即使勉强通过隧道亦易损伤皮瓣或影响皮瓣血运；隧道过于松弛虽使皮瓣容易通过，但对拇指尺侧软组织损伤重，且因留有过大腔隙容易积血积液。切取的皮瓣设计要合理，长宽度要适中。切取的示指近节背侧的岛状筋膜皮瓣修复，要使得拇指远端指腹饱满、外形美观，宽度要根据拇指损伤的情况而定。至于扭曲问题，在皮瓣通过隧道后覆盖创面时，应稍加调整蒂部即不会扭曲，使得皮瓣仍然覆盖在损伤拇指远端。(3)皮瓣切取后供区的处理：本组在岛状皮瓣切取后应用中厚皮肤移植覆盖创面。因前臂皮肤色泽与手指基本一致，本组 16例均切取前臂皮肤移植覆盖供区。