338例严重胸外伤的救治

摘要：1990年1月～2000年7月我院收治338例严重胸外伤病人，由于诊断与治疗及时，取得较好的效果。现介绍如下。临床资料 1. 一般资料:本组男269例，女69例；年龄12～75岁，平均33.6岁。受伤原因：交通伤1 76例，锐器伤54例，坠落伤49例，挤压伤31例，其他伤28例。 2. 严重胸外伤的诊断依据:有下列情况之一且足以威胁生命的可视为严重胸外伤：(1)多根多处肋骨骨折导致连枷胸；(2)严重肺挫伤；(3)中等量以上血气胸；(4)气管支气管断裂伤；(5)心脏大血管伤［1］。 3. 胸伤及合并伤的伤情:肋骨骨折279例，其中双侧肋骨骨折59例，形成连枷胸31例；胸骨骨折14例；肺裂伤16 例，肺挫伤103例；一侧主支气管断裂3例，气管断裂2例；心脏挫伤16例，闭合性心脏破裂1 例，心脏穿透伤9例；大血管损伤2例；膈肌破裂27例；创伤性窒息4例，血气胸248例，其中张力性血气胸26例，开放性血气胸53例。176例有合并损伤：颅脑伤47例；腹部损伤22例，其中脾破裂12例，肝破裂8例，胃肠破裂4例；肾挫裂伤4例；其他部位骨折134例；股动脉断裂1例。全组有失血性休克83例，急性肺损伤 (ALI) 19例，急性呼吸窘迫综合征(ARD S)37例［2］，肾功能衰竭2例，多器官功能不全综合征(MODS)11例［3］。 4. 治疗：胸腔穿刺10例，胸腔闭式引流254例，纵隔减压3例。开胸手术73例，占21.6%，其中肺裂伤修补14例，肺叶切除2例，气管支气管吻合或修补4例，心脏修补10例，右下肺静脉修补1例，主动脉修补1例，膈肌修补27例，肋间动脉及胸廓内动脉结扎14例。18例(占5 .3%)有合并伤者行手术治疗，包括脾切除12例，肝破裂修补8例，胃肠破裂修补4例，肾裂伤修补2例，股动脉吻合1例。行气管切开11例。给予抗休克治疗83例，呼吸机辅助呼吸89例。结果 本组治愈309例，死亡29例(8.6%)。直接与胸伤有关的死亡原因：ARDS 14例，失血性休克4例，张力性气胸1例。死于合并伤：颅脑伤9例，腹膜后血肿致隐匿性休克、肾功能衰竭1例。11例MODS病人死亡8例。讨论 1. 严重胸外伤的诊断与处理：穿透性心脏大血管损伤一般可迅速诊断，而闭合性心脏破裂的临床表现多样，易误诊。本组有1例胸部钝性伤，表现为腹痛、腹肌紧张和血压逐渐下降，胸片示左侧第5肋骨骨折，怀疑腹腔脏器损伤，剖腹探查无重要发现，术中心搏骤停，立即开胸，见左心耳处破裂、心包内大量血液，经抢救存活。心脏及大血管穿透伤一经确诊，应尽快手术，本组4例病情危重者直接在急诊室行开胸术，其中2例手术前心脏已停搏，均抢救成功。胸部钝性伤后很快出现呼吸困难、皮下及纵隔气肿，特别是出现闭式引流不能控制的气胸应考虑气管支气管断裂的可能。胸片如见萎缩的肺下垂可基本确诊。本组有1 例在急诊室放1根引流管，张力性气胸未缓解导致心搏骤停，虽然心肺复苏成功并顺利行断裂主支气管吻合，终因脑复苏失败死亡。本组创伤性膈肌破裂27例，22例为手术时发现，仅5例出现膈疝时X线胸片发现。此类患者明确诊断后应急诊手术，避免空腔脏器嵌顿所致的穿孔坏死。对于连枷胸合并ARDS患者，应给予呼气末正压通气(PEEP)支持，同时 PEEP还有内固定作用；呼吸机撤除后，需用胸带固定。